Contoh :
No. …………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………
Dalam hal ini memilih domisili hokum di Kantor Kuasanya tersebut di bawah ini menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
EDI PRANOTO,SH.M.Hum
Advokat, Pengacara dan Penasehat Hukum pada Kantor Hukum “ PRANATA LECONS ”, beralamat di Jalan Talangsari Raya Nomor 23 Kelurahan Bendanduwur Kecamatan Gajahmungkur Kota Semarang , Telp 024- 8502339 yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun bersama.
--------------------------------------------------- KHUSUS--------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :
- Untuk memberi jawaban dan tindakan hokum lainnya atas gugatan dari (nama penggugat …………..) yang terdaftar di pengadilan negeri Jakarta
- Untuk mengajukan gugatan balasan (Rekonpensi) terhadap ………….. (nama ………..), Alamat …………….. serta untuk mengajukan tuntutan ganti rugi, bunga dan uang untuk paksa terhadap Sdr. ……………………. Tersebut.
Mengenai hal tersebut di atas, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di muka Pengadilan Negeri serta Badan-badan Kehakiman lain atau Pembesar-pembesar lainnya, mengajukan permohonan-permohonan yang perlu menjalankan perbuatan- perbuatan, atau memberikan keterangan-keterangan yang menurut hokum harus dijalankan atau diberikan oleh seorang Kuasa, menerima uang dan menandatangani kuitansi-kuitansi, menerima dan melakukan pembayaran-pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan Pemberi Kuasa, naik banding, minta eksekusi, membalas segala perlawanan, mengadakan perdamaian dengan persetujuan terlebih dahulu dari Pemberi Kuasa dan pada umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh Penerima Kuasa.
Surat Kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak substitusi serta secara tegas dengan retensi dan seterusnya menurut hokum, seperti yang dimaksudkan dalam Pasal 1812 KHUPerdata dan menurut syarat-syarat lainnya yang ditetapkan dalam Undang-undang.
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
EDI PRANOTO,SH.M.Hum
